임용예정 등급

임용예정 분야

임용인원

최종 합격자

응시번호

전산사무관

(일반임기제)

공공데이터 업무총괄

1

7002

<서식 1>

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.        (앞쪽)

성 명

 한 자

주민등록번호

[사진 ]

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주 소

실거주지

직 장

직장명 : 

소재지 : 

연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

E- mail :

국 적

□ 대한민국

□ 복수국적

국가명:

□ 외국국적

국가명:

배우자 및 

자녀 국적

특 기

취 미

자격증

재 산 

본인 및 배우자

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

미혼 자녀

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

정당ㆍ사회

단체 활동

□ 있음

단   체   명

기   간

직   책

.   .   ∼   .   .

□ 없음

.   .   ∼   .   .

병 역

본 인

군 별

병 과

최종 계급

기   간

미필 사유

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

자

(성명)

.   .   ∼   .   .

자

(성명)

학 력

학 교 명

기  간

전공  학과

학  위

소 재 지

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. 

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

구  분

성  명

생년월일

서  명

개인정보 제공 동의 

민감정보 제공 동의 

본인

자필서명

자필 서명

배우자

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

자녀

자필서명

해당없음

본   인(예시)

가 족(예시)

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처)

￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

<서식 2>

(앞쪽)

채용 신체검사서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

사   진

(3㎝ × 4㎝)

※ 압인 또는 계인

① 구    분

② 시험실시

기관

③ 응시직명

④ 응시번호

⑤ 성    명

(한  자)

(           )

⑥ 검사 시

⑦ 재 사 용

⑧ 주민등록번호

2

검   사    내   용

키

㎝

체          중

㎏

가슴둘레

㎝

혈          압

(교정)시력

좌: (     )

색   신

(색   각)

(교정)청력

좌: (     )

우: (     )

우: (     )

안    질    환

이비인후질환

치          아

호 흡 기 질 환

간    질    환

신  경  질  환

소 화 기 질 환

피  부  질  환

순 환 기 질 환

정  신  질  환

비 뇨 기 질 환

혈청검사(매독)

흉부X선 검사

기          타

위와 같이 검사했습니다.

년       월       일

검사자(담당의사)                 (인)

검사 결과

합격 여부

［  ］합       격

［  ］불   합   격

［  ］판 정  보 류

불합격 또는

합격 사유

판정 보류 사유 및

정밀검사 필요 여부

＊필요시 소견서 별도 첨부

「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다.

년       월       일

의료기관의 장                    (인)

유효기간

판정일부터 1년

210㎜×297㎜(보존용지 80g/㎡)

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 의료기관에 제출해야 합니다.

[의료기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. “검사 내용”란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

-  검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 “정상”, “양호”, “이상 없음” 등으로 적어야 함

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 “합격” 또는 “불합격”과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 함

3. “검사 결과 합격 여부”란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 “√”로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

-  ‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

-  ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나, 유효적절한 치료를 하여 감염성이 없음

-  ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격 사유 기재의 예

-  두 눈의 교정시력이 왼쪽 0.1, 오른쪽 0.1

-  혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter)당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

※ 판정 보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.

등록‧임용 포기서

( ■ 등록 / □ 임용 )

※ 괄호안 포기사유 예시 : 학업, 지방공무원합격(임용), 취업, 사업, 질병, 가사형편 등

※ 성명 옆에는 반드시 자필로 서명 또는 날인을 하시기 바랍니다.

※ 맨아랫줄은 수신기관 표시