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<서식 1>

[별지 제20호서식]

(3쪽 중 제1쪽)

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.

성 명

한 자

주민등록번호

【사진 】

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주 소

실거주지

직 장

직장명 :

소재지 :

연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

E- mail :

국 적

□ 대한민국

□ 복수국적

국가명:

□ 외국국적

국가명:

배우자 및

자녀 국적

자격ㆍ면허

재 산

본인 및 배우자

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

미혼 자녀

부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원

정당ㆍ사회

단체 활동

□ 있음

단 체 명

기 간

직 책

. . ∼ . .

□ 없음

. . ∼ . .

병 역

본 인

군 별

병 과

최종 계급

기 간

미필 사유

. . ∼ . .

자녀

(성명)

. . ∼ . .

자녀

(성명)

학 력

(고교이상)

학 교 명

기 간

전공 학과

학 위

소 재 지

. . ∼ . .

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀





배우자 부모

북한 거주 가족

친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처


위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목

성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E- mail 포함), 국적(배우자, 자녀 포함), 자격·면허, 재산(배우자, 미혼 자녀 포함), 병역(자녀 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관, 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적 및 동반가족 등 포함), 가족관계(부모, 자녀, 배우자 부모 및 북한거주가족 등 포함), 친교인물(성명, 직업 등 포함)

수집ㆍ이용

목적

신원조사 및 사실관계의 확인

보유ㆍ이용기간

2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]

■ 민감정보 처리 안내

항목

정당ㆍ사회단체 경력

수집ㆍ이용

목적

신원조사 및 사실관계의 확인

보유ㆍ이용기간

2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목

주민등록번호

수집ㆍ이용

목적

신원조사 및 사실관계의 확인

보유ㆍ이용기간

2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다. [ ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20 년 월 일

신청인(대리인): (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인: (서명 또는 인) 연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

<서식 2>

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년 월 일

성명 (서명)

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
구 분	성 명	생년월일	개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필 서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)

가 족(예시)

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처)

￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

<서식 3> ■ 공무원 채용 신체검사 규정[별지 제1호서식]

(앞쪽)

신체검사용 채용 신체검사서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

사 진

(3.5㎝ × 4.5㎝)

※ 압인 또는 계인

① 구 분

② 시험실시

기관

③ 응시직명

④ 응시번호

⑤ 성 명

⑥ 검사 시

⑦ 재사용

⑧ 주민등록번호

검 사 내 용

키

㎝

체 중

㎏

허리둘레

㎝

혈 압

(교정)시력

좌: ( )

색 신

(색 각)

(교정)청력

좌: ( )

우: ( )

종 양 질 환

이비인후질환

호 흡 기 질 환

심 혈 관 질 환

소 화 기 질 환

(간 질 환 포함)

신장/비뇨기계질환

내 분 비 질 환

혈 액 질 환

신 경 질 환

피 부 질 환

근 골 격 계 질 환

안 질 환

정 신 질 환

흉부X선 검사

기 타

위와 같이 검사했습니다.

년 월 일

검사자(담당의사) (서명 또는 인)

검사 결과

합격 여부

[ ]합 격

[ ]판 정 보 류

합격 사유

판정보류 사유

(질환명 및 재신체검사 필요 사유 등)

＊필요시 소견서 별도 첨부

「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다.

년 월 일

검진기관의 장 (서명 또는 인)

유효기간

판정일부터 1년

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 의료기관에 제출해야 합니다.

[의료기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. “검사 내용”란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

- 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 “정상”, “양호”, “이상 없음” 등으로 적어야 함

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 “합격” 또는 “불합격”과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 함

3. “검사 결과 합격 여부”란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 “√”로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

- ‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

- ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나, 유효적절한 치료를 하여 감염성이 없음

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격 사유 기재의 예

- 두 눈의 교정시력이 왼쪽 0.1, 오른쪽 0.1

- 혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter)당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

※ 판정 보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.

<서식 3- 1> ■ 공무원 채용 신체검사 규정 [별지 제2호서식]
전문의 소견서 ※ 하단의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.				사 진 (3.5㎝ × 4.5㎝) ※ 압인 또는 계인
① 시험실시기관		③ 성 명
② 응시직명		④ 주민등록번호	-

응시자의 질환명
응시자의 질환과 업무수행 지장 여부에 대한 의견	※ 필요한 경우 양식을 변경하거나, 다른 소견서 양식을 활용할 수 있습니다.

응시자의 질환과 업무수행 지장 여부에 대하여 위와 같은 의견을 제출합니다. 년 월 일 전문의 (서명 또는 인) ※ 소속 병원명 : (☏ )

유의사항 및 작성방법
[응시자] 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다. - ①란에는 시험실시기관(예: 인사혁신처, 국세청 등), ②란에는 응시한 직명(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)을 적어야 합니다. [전문의] 1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다. 2. 위 소견서는 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 신체검사를 실시하는 검진기관에서 응시자의 질환이 신체검사 불합격 판정기준에 해당하는지를 판단하기 위한 참고 자료로 활용됩니다. - 응시자의 질환으로 인하여 업무수행에 큰 지장이 있을지에 대한 의견을 작성합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]
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