임용예정 분야

임용예정 직급

선발인원

합격자(응시번호)

디지털 콘텐츠 제작

(그래픽디자이너)

전문임기제 라급

1명

24107

[별지 제20호서식]

(3쪽 중 제1쪽)

신 원 진 술 서

※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고, 각 ‘□’칸에는 해당 사항에 표시하여 주시기 바랍니다.

성 명

(한글)

(한자)

주민등록번호

-

【사진 】

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주민등록지

실거주지

직 장

직장명 : 

소재지 : 

연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

E- mail :

* 가족은 사실혼 배우자 및 배우자의 직계비속 등 사실상 생계를 같이하는 사람을 포함합니다.

가족 관계

관 계

성 명

생년월일

직 업 및 직 책

거 주 지

부모

ㆍ

배우자

ㆍ

자녀

* 해당 가족 구성원이 서식의 항목보다 많은 경우 별도 서류를 첨부합니다.

배우자

부모

국 적

본 인

가 족

배우자

자녀(성명)

자녀(성명)

자녀(성명)

□ 대한민국

□ 복수국적

□ 외국국적

□ 대한민국

□ 복수국적

□ 외국국적

□ 대한민국

□ 복수국적

□ 외국국적

□ 대한민국

□ 복수국적

□ 외국국적

□ 대한민국

□ 복수국적

□ 외국국적

복수국적 또는 외국국적의

취득 경위

* 대한민국 국적 이외에 다른 나라의 국적을 보유한 경위에 대해 구체적으로 작성합니다.

재 산 

본인 및 배우자

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

미혼 자녀

부동산 :         만원,   동산 :         만원,   채무 :          만원

(3쪽 중 제2쪽)

정당ㆍ사회

단체 활동

□ 없음

단   체   명

기   간

직   책

□ 있음

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

병 역

본 인

군 종

병 과

최종 계급

기   간

미필 사유

.   .   ∼   .   .

자녀(성명)

.   .   ∼   .   .

자녀(성명)

.   .   ∼   .   .

자녀(성명)

.   .   ∼   .   .

학 력

학 교 명

기  간

전공 학과

학 위

소 재 지

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

* 학교는 고등학교부터 기재하고, ‘학위’란은 (전문)학사ㆍ석사ㆍ박사 또는 졸업ㆍ중퇴ㆍ수료 등으로 기재합니다.

경 력

ㆍ

겸직 사항

기관 또는 업체명

기  간

직 책(직급)

상벌 관계(일자)

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

자격ㆍ면허

해외 거주 이력

거주 국가

기  간

거주 목적

동반 가족

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

북한 거주 친족

관계

성 명

직업ㆍ직책

생년 및 거주지

지득 경위

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

년          월          일

작 성 자     성명                        인(서명 또는 날인)

210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부, 경찰청은 ｢보안업무규정｣ 제46조(고유식별정보의 처리)와 ｢개인정보 보호법｣ 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무 수행에 필요한 개인정보, 민감정보, 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

신원조사 기관은 ｢개인정보 보호법｣에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않습니다. 또한, 제출한 신원진술서는 ｢공공기록물 관리에 관한 법률｣에서 정한 절차에 따라 관리됩니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [  ]     동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며, 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 ｢보안업무규정｣에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?       동의함 [  ]     동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

※ ｢개인정보 보호법｣ 제24조의2제1항제1호 및 ｢보안업무규정｣ 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인) 

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다. 

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

구  분

성  명

생년월일

서  명

개인정보 제공 동의 

민감정보 제공 동의 

본인 

배우자

해당없음

자녀

해당없음

자녀

해당없음

자녀

해당없음

본   인

가   족

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행안부ㆍ인사처)

￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ국군방첩사령부)

￭ 건강자료(국민건강보험공단)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행안부)

￭ 주민자료(경찰청)

￭ 출입국자료(법무부)

￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차등록원부(국토부)

￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청)

￭ 병적자료(병무청ㆍ국군방첩사령부)

￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

<서식 3>   ■ 공무원 채용 신체검사 규정[별지 제1호서식]

(앞쪽)

신체검사용 채용 신체검사서

※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

사   진

(3.5㎝ × 4.5㎝)

※ 압인 또는 계인

① 구   분

② 시험실시

기관

③ 응시직명

④ 응시번호

⑤ 성    명

⑥ 검사 시

⑦ 재사용

⑧ 주민등록번호

2

검   사    내   용

키

㎝

체          중

㎏

허리둘레

㎝

혈          압

(교정)시력

좌: (     )

색   신

(색   각)

(교정)청력

좌: (     )

우: (     )

우: (     )

종  양  질  환

이비인후질환

호 흡 기 질 환

심 혈 관 질 환

소 화 기 질 환

(간 질 환 포함)

신장/비뇨기계질환

내 분 비 질 환

혈  액  질  환

신  경  질  환

피  부  질  환

근 골 격 계  질 환

안    질    환

정  신  질  환

흉부X선 검사

기          타

위와 같이 검사했습니다.

년       월       일

검사자(담당의사)                 (서명 또는 인)

검사 결과

합격 여부

[  ]합       격

[  ]판 정 보 류

합격 사유

판정보류 사유

(질환명 및 재신체검사 필요 사유 등)

＊필요시 소견서 별도 첨부

「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다.

년       월       일

검진기관의 장                    (서명 또는 인)

유효기간

판정일부터 1년

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 의료기관에 제출해야 합니다.

[의료기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. “검사 내용”란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

-  검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 “정상”, “양호”, “이상 없음” 등으로 적어야 함

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 “합격” 또는 “불합격”과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 함

3. “검사 결과 합격 여부”란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 “√”로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

-  ‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

-  ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나, 유효적절한 치료를 하여 감염성이 없음

-  ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격 사유 기재의 예

-  두 눈의 교정시력이 왼쪽 0.1, 오른쪽 0.1

-  혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter)당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

※ 판정 보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.

<서식 3- 1> ■ 공무원 채용 신체검사 규정 [별지 제2호서식] 

전문의 소견서

※ 하단의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.

사   진

(3.5㎝ × 4.5㎝)

※ 압인 또는 계인

① 시험실시기관

③ 성    명

② 응시직명

④ 주민등록번호

-

응시자의 질환명

응시자의 질환과 업무수행 지장 여부에  대한 의견

※ 필요한 경우 양식을 변경하거나, 다른 소견서 양식을 활용할 수 있습니다. 

응시자의 질환과 업무수행 지장 여부에 대하여 위와 같은 의견을 제출합니다. 

년       월       일

전문의                    (서명 또는 인)

※ 소속 병원명 :                 (☏                )

유의사항 및 작성방법

[응시자]

응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

-  ①란에는 시험실시기관(예: 인사혁신처, 국세청 등), ②란에는 응시한 직명(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)을 적어야 합니다.

[전문의]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. 위 소견서는 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 신체검사를 실시하는 검진기관에서 응시자의 질환이 신체검사 불합격 판정기준에 해당하는지를 판단하기 위한 참고 자료로 활용됩니다.

-  응시자의 질환으로 인하여 업무수행에 큰 지장이 있을지에 대한 의견을 작성합니다. 

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

2

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 경찰청(소속기관 포함)

2. 이용사무(이용목적) : 신원조사

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. 

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :